「第一處，十五號患者重複抽血兩次，第二次採血沒有臨床必要。」
七十二小時後的復盤會上，賀知舟把兩張檢驗條碼並排貼上白板。
方曉雯翻開護理記錄。
「平台斷線後，十五號從影像區回到觀察區，接收護士沒找到第一份紙質採血記錄，重新開了一套血常規和凝血檢查。」
「腕帶號碼沒錯，為什麼找不到？」
「第一聯留在分診台，第二聯跟著患者去了影像區，觀察區只收到第三聯，上面沒有採血勾選欄。」
陳磊看向紙表模板。
「患者位置能追，已經做過的處置追不了。」
「改表，檢查和用藥單獨設欄，轉區前由送出方勾選，接收方覆核。」
方曉雯拿起筆。
「電子平台恢復後呢？」
「紙表照樣保留，別讓系統一亮，紙就進垃圾桶。」
一名檢查組成員翻到費用頁。
「重複抽血沒有影響治療，金額也不高，可以列為一般改進項。」
賀知舟把檢驗結果夾進附件。
「抽掉的是患者的血，重複一次也得寫。」
「這樣報上去，會影響流程完整性評分。」
「評分不輸血，也不止血，留著沒用。」
蘇半夏將第一頁簽完。
「寫入正式問題清單，責任落在轉區交接流程上，不落到單個護士身上。模板今天改完，明天夜班試跑。」
賀知舟翻到第二頁。
「第二處，中心醫院調給一院的第一批血液晚了兩分鐘。」
高啟峰查看血庫時間軸。
「出庫時間沒晚，轉運車在北門等了兩分鐘，門崗要求補看紙質調撥單。」
「共享平台已經生成調撥編號，為什麼還要紙單？」
「舊制度要求跨院血液離院時出示蓋章聯，門崗按原流程攔車。」
周建國當時沒有繞開制度，重新補了蓋章聯，血液車因此晚出北門。
方曉雯把門崗記錄投上屏幕。
「司機四點三十一分到門口，四點三十三分放行，攝像記錄和簽字時間對得上。」
「孫妍當時差兩分鐘會怎樣？」
「庫存還能撐，但誰也不能拿『還能撐』當理由。」
高啟峰在中心醫院一欄補上整改。
「區域響應啟動後，市血液調度編號代替院內蓋章聯，門崗掃碼核驗編號，不再重複審紙。」
「掃碼壞了呢？」
「電話核對血庫值班人員和箱體封簽，先放車，手續後補，通話自動留檔。」
蘇半夏把整改時限寫成二十四小時。
「兩個門崗都改，一院別只盯中心醫院。」
「第三處，十九號患者的紙質標籤編號模糊。」
賀知舟將一張裝進透明袋的標籤放到桌上，尾號被雨水和手套上的血跡蹭花了一半。
陳磊認出那名患者。
「現場用的是油性筆，標籤也防水，怎麼還會花？」
方曉雯指向邊角。
「筆剛寫完就貼到濕毯子上，墨沒幹，轉運時又被手套擦過，只剩腕帶還能辨認。」
「掃碼記錄不是還在嗎？」
「平台斷了以後，掃碼記錄幫不上紙表。」
「最後怎麼確認的？」
「腕帶尾號、救護車編號、接收時間和傷情四項交叉核對，花了三分二十秒，沒有發錯患者。」
賀知舟將「三分二十秒」圈出來。
「沒發錯屬於結果，辨認困難屬於問題，別拿運氣給流程貼金。」
陳磊抽出新標籤。
「編號改成預印刷，現場只勾顏色和傷情，臨時增加患者再用手寫號。」
「預印刷號碼用完怎麼辦？」
「每個災備箱留兩組備用號，號碼段提前分配，兩家醫院不能重複。」
方曉雯接過修改任務。
「標籤加透明覆膜，寫完十秒內不摺疊，腕帶和胸前標籤各保留一處完整號碼。」
三項問題全部上屏，會議室里原先準備好的驗收成績被挪到右側，沒有蓋住任何一條失誤。
材料員看著投影。
「這份清單直接放進上報材料？」
蘇半夏點開附件目錄。
「成績和問題放在同一層，檢查組要看哪個都能打開。」
「其他中心驗收，通常只報嚴重不良事件。」
「我們今天報流程缺口，等它變成嚴重事件就晚了。」
高啟峰將中心醫院的文件袋推到桌面。
「一院報了三處，中心醫院也補兩處。」
第一處是重症床占用狀態晚更新兩分零七秒，江北六號患者的術後床位因此臨時更改。
第二處是神外二組確認在線時，麻醉狀態仍為黃色，路徑頁面提前轉綠五十三秒。
陳磊看完記錄。
「這兩處最後都沒耽誤患者。」
「沒耽誤歸沒耽誤，床位晚兩分鐘，救護車就可能多跑一段；團隊少一個人，手術室亮綠也是假綠。」
高啟峰簽下整改意見。
「中心醫院取消科室單獨確認，房間、人員以及設備三項全部回執後，路徑才能轉綠。」
梁文博一直翻到最後一頁。
「如果把這些問題拿掉，現場驗收材料會更漂亮。」
賀知舟把筆放在他手邊。
「漂亮不能接患者，能改才有用。」
「檢查組評估的範圍里，也包括持續改進能力。」
梁文博在驗收意見欄簽下名字，隨後加蓋現場覆核章。
「江城一院和中心醫院具備區域協同調度能力，具備批量傷員救治能力，具備災備切換和自我糾錯能力，建議通過驗收。」
陳磊盯著那枚紅章。
「現在能訂火鍋了？」
蘇半夏翻開排班表。
「你今晚值班，鍋底可以放分診台旁邊，消防先找你。」
「那我申請把這句從復盤記錄里刪掉。」
「刪除申請駁回，理由是證據充分。」
資料送進省衛健委資料室後，現場驗收部分正式歸檔，梁文博卻將最後一份流程單留在桌上。
「現場意見只代表檢查組，區域中心的最終批覆還要過主任辦公會，經費和編制也要另行核定。」
蘇半夏翻到待辦頁。
「最快下周，慢的話要等下一批專項資金計劃。」
賀知舟把驗收章複印件收進文件夾。
「那就先按現有人手跑，牌子沒下來，患者也不會挑日子出事。」
資料室最後一頁仍空著，那裡等的是省衛健委主任辦公會的正式批覆。
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