第379章 抗生素的兩面性
會議室這邊。
愁雲慘澹。
眾人面孔有些許無奈，更有疲憊。
有人掏出煙，沉默了一會又放回去，也有人轉著筆，靠在椅子上失神。
柳副院長翻來覆去看著各項檢驗指標。
她表情看著挺平靜。
主要是————在華南地區，如果連她都選擇放棄，患者就真的沒救了。
柳副院長道：「老張，再報一遍資料。」
「好勒，」重症醫學科的張主任嘆了口氣，道：「產婦二十九歲，雙胎妊娠三十二周，目前凝血功能報告極度惡化，纖維蛋白零點九克每升，血小板計數三萬五，D一二聚體顯著升高，凝血酶原時間大幅度延長，可以說她的凝血級聯反應已經崩潰，彌散性血管內凝血跑不掉，咱們就算用輕微靜脈穿刺，都可能會導致持續滲血。」
婦產科李主任拿出胎心監護圖：「胎心監護儀顯示頻發晚期減速，基線變異完全消失，胎兒在宮內顯示缺氧，雙胎的生存空間本來就小————B超提示部分胎盤早剝的面積正在擴大，我們只能立刻終止妊娠，剖宮產是保住這兩個孩子的唯一途徑。」
張主任道：「這個我們已經討論過了，剖宮產不可行，這種凝血指標，只要下刀子宮切口和胎盤剝離面的出血量三分鐘內至少突破兩千毫升，這種出血量怎麼止？必然死於失血性休克。」
問題就這麼擺在所有人面前。
有時候越是困難的病症，其本質越是樸實無華。
所有人都知道會大出血，然後呢，怎麼辦？該如何解決無人知曉。
那如果不做手術呢？患者又會死於重症感染和胎兒宮內窘迫引發的連鎖反應。
這會導致盆腔重症感染，也是必死之局。
柳副院長問：「血培養和宮頸分泌物培養的結果剛才送過來了，具體情況如何？」
藥劑科王主任面色凝重：「結果不太理想————泛耐藥鮑曼不動桿菌，合併肺炎克雷伯菌。」
柳院下意識抿唇。
【泛耐藥】
這是最差的三個字。
意味著藥房貨架上擺放的那些昂貴高級的廣譜抗生素，對產婦體內的病原體毫無作用。
王主任繼續說：「我們已經頂格使用了亞胺培南，聯合了利奈唑胺進行抗感染治療，可產婦的體溫依舊維持在三十九度五，炎症介質持續風暴，抗生素壓不住感染，感染帶來的內毒素釋放持續破壞內皮細胞，進一步消耗凝血因子————」
張主任沉重道：「凝血因子耗盡導致我們無法為她進行手術，無法手術就無法通過外科手段清除宮腔內的感染源————
兩人對視一眼，同時沉默。
就在這時，普外科趙主任舉手。
柳副院長：「說。」
「我覺得不能再等了，我建議在剖宮產取出胎兒後直接行全子宮切除術，配合盆腔大範圍清創，術後不關腹，用大量無菌紗布填塞壓迫止血，直接推入重症監護室進行大劑量連續性腎臟替代治療，把血液里的炎症介質和毒素強行洗出來！」
這是一個非常激進的方案。
基本上來說就是犧牲器官，換取生存。
柳副院長卻搖頭道：「行不通的。」
她早已考慮過這套方案，不行。
雙胎妊娠的子宮血流量每分鐘接近一千毫升，大出血控不住。
其次，連續性腎臟替代治療需要持續的抗凝支持，哪怕是採用局部的枸橡酸抗凝，也會進一步干擾她脆弱的凝血系統，加速出血傾向。
而且目前的感染已經滲透了腹膜後間隙。
摘除子宮確實去除了最大的感染庫，但也打開了巨大的創面。
泛耐藥細菌會直接通過這片完全暴露的創面進入體循環，引發爆發性敗血症。
這些內容柳副院長沒去解釋。
她說不行，那就肯定是不行。
趙主任嘆了口氣放下手，這已經是他能想到的唯一策略。
可以看見今天這個會議室里坐了多少主任。
算是聚集了華南地區最頂尖的一批醫學專家。
可大家，面對患者千瘡百孔的身體————同然是束手無策。
咚咚一醫務處主任推開門，將一位年輕醫生帶了進來。
「柳副院長，打擾一下，附一院的江河主任到了，他聽說咱們這邊正在進行多學科會診，特意申請過來旁聽學習。」
無論當前的手術討論多麼令人絕望，基本的尊重不容忽視。
柳副院長帶頭鼓掌：「江主任，歡迎。」
會議室里響起掌聲。
在場的專家們一邊鼓掌，一邊用目光暗暗打量著江河。
每一個頭銜都足以讓人仰視。
尊重歸尊重，許多人的眼神深處依然帶有疑惑。
江主任畢竟是一個肝膽外科醫生，一個主攻胰腺癌靶向藥研發的科研天才，可這裡是婦產科的危重症急救現場，跨專業的壁壘如同天塹，他又能起什麼作用？能看懂胎心監護圖嗎？
江河禮貌地向眾人微微鞠躬致意，隨後走到會議桌最末端的一個空位坐下。
柳副院長坐回原位，為了照顧江河，她簡單將產婦情況說了一遍。
「江主任，簡單來說，產婦雙胎妊娠合併重度子癇前期，基層醫院轉運途中發生部分胎盤早剝，目前並發嚴重盆腔感染，血培養提示泛耐藥鮑曼不動桿菌，凝血功能極差，處於彌散性血管內凝血前期，手術有致死性大出血風險，保守治療則母嬰雙亡。」
江河敏銳捕捉到了一個細節。
他輕聲提問：「柳副院長，打擾一下，關於這個泛耐藥鮑曼不動桿菌我有些疑問，患者從下級縣醫院轉運到這裡，總共經歷了多長時間？」
柳副院長看向張主任。
張主任回答：「呃，大概十二個小時。」
「十二個小時————」
江河陷入沉思。
一個社區獲得性感染，突變為連亞胺培南都無法壓制的泛耐藥院內感染菌株？
有點誇張了吧？
江河思量著問道：「各位，請問在下級縣醫院住院期間，他們給這名產婦打了多少抗生素？具體的給藥方案是什麼？」
柳副院長翻開轉院記錄，眉頭微皺道：「入院第一天，體溫三十八度，給予頭孢曲松鈉四克靜滴。」
「第二天，體溫未降，直接升級為哌拉西林他唑巴坦。」
「第三天，血象升高，聯合使用了左氧氟沙星和甲硝唑。」
「第五天，病情急劇惡化，出現休克先兆，他們在將產婦抬上救護車之前，經驗性地推注了一大劑量的美羅培南。」
江河聽完。
「？」
這什麼鬼啊。
抗生素庫庫往患者身體裡面打？是不要錢嗎？
實際上，抗生素可以說是二十世紀最偉大的醫學發現。
1928年，亞歷山大·弗萊明在培養皿中偶然發現了青黴素。
到了第二次世界大戰期間，青黴素的工業化量產將無數士兵從鬼門關拉了回來。
當時的人類一度認為，感染性疾病將徹底從地球上消失。
可硬幣永遠有它的另一面。
細菌在地球上繁衍了數十億年，自然擁有恐怖的適應和進化能力。
它們上來就是三板斧：質粒交換、基因突變、水平基因轉移。
很快，它們就適應了抗生素。
進化出強大的外排泵，將進入胞內的藥物分子泵出。
分泌β—內醯胺酶，直接水解抗生素的有效環結構————
在2009年的今天，國內基層醫院還沒有控制抗生素濫用的意識。
很多醫生把廣譜抗生素當作萬能藥。
一個普通感冒直接掛高級頭孢，一點點炎症直接上大環內酯類藥物。
就像這個縣醫院。
短短五天內，輪番將頭孢曲松、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、甲硝唑甚至碳青黴烯類的美羅培南，一股腦注入孕婦體內。
用後世的眼光來看簡直就是喪心病狂。
後果就是，孕婦體內的正常菌群被廣譜抗生素殺死，極少數攜帶天然耐藥基因的鮑曼不動桿菌在失去了生物競爭對手後反而開始瘋狂繁殖。
這就是江河為什麼要推行抗生素控制的原因。
抗生素濫用，最終會以生命為代價。
江河將複雜的思緒壓入心底，禮貌問道：「柳院，基層醫院的這種用藥策略，是否過於激進了？」
柳副院長沉默。
會議室里的其他主任也紛紛避開江河的目光。
一瞬間的沉默。
令江河立刻感知到，事情遠比表面上看到的更加複雜。
畢竟是活了四十多年的人。
有些彎彎繞繞他一下就想清楚了。
下級醫院難道真的不懂抗生素的階梯用藥原則嗎？未必。
產婦病情惡化，基層醫生為了免責，為了壓制住發熱的表象以便順利轉院，甚至為了某些不可言說的藥品回扣，會去使用最頂級的藥物————
當然，當務之急不是討論這個，現在先把問題解決才是最重要的。
至於這件事，把人救下來之後再慢慢處理。
片刻的沉思後，江河緩緩開口：「各位主任，針對產婦目前的局面，我有一個大膽的想法，大家不妨聽聽看。」
眾人目光看向江河。
江河道：「不知各位有沒有聽說過血管腔內介入技術：主動脈球囊阻斷術（REBOA）
？
「，09年，這還是一個主要用於嚴重創傷急救的前沿概念。
有人甚至都沒聽過。
就算聽過的人，也沒想到這玩意還能用在婦產科。
江河繼續說：「各位，我們通過股動脈置入血管鞘，將阻斷球囊導管送入降主動脈的第三區，即腎動脈開口下方、腹主動脈分叉上方。」
他走上前。
得到柳副院長許可後，開始畫圖。
一邊畫，一邊說：「在剖宮產切開子宮的前一刻，充盈球囊，這一步操作，可阻斷盆腔及雙下肢的動脈血供，產婦的子宮及整個手術區域，將立刻處於無血狀態。」
「我們有二十分鐘安全阻斷時間窗口，在這二十分鐘內，下肢和腸管的缺血處於可逆狀態。」
「婦產科團隊利用這無血的二十分鐘，迅速切開子宮，娩出雙胞胎，剝離感染的胎盤，完全不需擔心大出血，是否可行？」
聽到這裡，幾位主任不自覺坐直了身體。
江河繼續寫：「解決完胎兒和出血問題，我們來處理泛耐藥感染。」
「產婦微循環受損，全身靜脈輸注的抗生素無法隨著血液到達感染病灶，這就是為什麼亞胺培南無效的原因。」
「那麼不如在胎盤剝離後，直接使用超高濃度的敏感抗生素溶液對宮腔和感染創面進行高壓局部盲洗，讓高濃度藥物直接覆蓋病灶，物理沖刷配合化學殺滅，徹底摧毀細菌，局部用藥去規避全身大劑量給藥帶來的致死性肝腎毒性。」
「灌洗結束後，使用改良B—Lynch縫合術，最後，緩慢抽癟主動脈球囊，恢復盆腔血供，觀察止血效果。」
「血管腔內阻斷規避出血，局部高濃度靶向灌洗解決耐藥感染，機械壓迫鞏固止血，這就是我的方案。」
現在所有人都聽呆住了。
大家都在瘋狂思考這套方案的可行性。
同時也有人在心裡想。
這什麼鬼啊？這是人啊？
血管介入、產科手術、藥代動力學、力學壓迫————
這涉及至少四個不同維度的知識吧？江主任到底多少歲？
柳副院長呼吸微微有些急促。
她的腦海中突然回想起幾天前，市一院的王正初主任在電話里對她說過的一段話。
柳院，你不懂，沒有親自看過江河，他那個腦子根本就不像是我們這個時代的人，他給出的臨床解決方案，媽的，至少領先世界二十年！
當時她只覺得老王是在過分吹捧一個後輩。
她覺得他說自己已經改名初主任，還天天說YMFTJ，有點太誇張。
但現在？
誇張在哪？
自己都想來上那麼一句了————
柳副院長冷靜下來道：「江主任，你知道這個理論有多難執行嗎？是要在孕晚期被子宮嚴重擠壓的腹腔內，盲穿進行主動脈球囊精準定位，二十分鐘同步完成剖宮產和複雜的局部灌洗？」
她環視全場：「在座的，沒有任何一個人敢保證能完成這種操作。」
江河再次舉手：「柳副院長，您說的這些難點，我都有信心完成，我在附一院和華西都做過類似的操作。」
「如果您願意信任我————」
「我申請擔任這台手術的主刀。」
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